МАК возложил на экипаж ответственность за крушение SSJ100 в мае 2019 года

Фото: Сергей Фадеичев / ТАСС

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) опубликовала отчет о крушении самолета SSJ100 «Аэрофлота» в Шереметьево в мае 2019 года. Причиной происшествия стали «некоординированные» действия командира воздушного судна при посадке и «прыжках» самолета на полосе.

Стойки шасси разрушились после второго удара о полосу, а пожар начался после третьего удара. К моменту третьего удара стойки уже не могли выдерживать какую-либо нагрузку — такие ситуации не предусмотрены требованиями к воздушным судам этого типа по безопасности. Среди сопутствующих причин указана также нечеткость эксплуатационной документации разработчика и авиакомпании, которой пользуются пилоты. В ней недостаточно ясно прописаны действия пилотов при выравнивании самолета во время посадки и срабатывании прогностической сигнализации, предупреждающей о сдвиге ветра.

Катастрофа произошла 5 мая 2019 года. Воздушное судно вылетело из Шереметьево в Мурманск, попало в грозовой фронт, после чего случился сбой в работе электроники, отключился автопилот и самолет перешел в режим direct mode (управление в ручном режиме). Экипаж вернулся в аэропорт вылета, во время посадки лайнер несколько раз «подпрыгнул» на полосе, после чего начался пожар. Из находившихся на борту 78 человек (73 пассажира и 5 членов экипажа) погиб 41 человек.

После катастрофы Следственный комитет возбудил уголовное дело по признакам ч. 3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух и более лиц). В июне 2023 года капитан воздушного судна Денис Евдокимов был приговорен Химкинским районным судом Подмосковья к шести годам колонии-поселения.

Причины катастрофы

В отчете МАК говорится, что причиной авиапроисшествия в Шереметьево стали «некоординированные управляющие действия командира воздушного судна на этапе выравнивания при посадке и при повторных отделениях самолета от взлетно-посадочной полосы («козлении»), выразившиеся в неоднократном несоразмерном знакопеременном перемещении ручки управления по тангажу с фиксацией в крайних положениях». Это привело к трем «грубым» приземлениям самолета, вследствие чего при втором и третьем «величина поглощенной энергии значительно превышала максимальные значения, для которых проводилась оценка прочности конструкции самолета при сертификации этого типа воздушного судна. «Superjet подвергся воздействию, значительно превышающему предельно допустимые нагрузки. Что привело к разрушению его конструкции», — поясняет источник в отрасли. В отчете говорится, что удары о полосу разрушили силовые элементы планера и топливные баки, вследствие чего разлилось топливо и начался пожар.

Самолет загорелся после третьего приземления на взлетно-посадочную полосу из-за разрушения крыльевых топливных баков и разлива топлива. «Разлив топлива происходил как из-за разрушений в местах крепления гидроцилиндров выпуска/уборки шасси, так и в других частях крыла», — говорится в отчете. Таким образом, топливо выливалось не только из баков над стойками шасси, но и из поврежденных ударом крыльев воздушного судна.

Конструкция шасси была повреждена после второго удара о полосу, при третьем приземлении она работала «за пределами ожидаемых условий эксплуатации и не могла должным образом воспринимать посадочные нагрузки», говорится в отчете.

«Поглощенная энергия примерно в 2,8 раза превысила уровень значений для расчетных нагрузок, а посадочные нагрузки действовали непосредственно на элементы силовой конструкции самолета, не предназначенные для их действия. Исходя из общей «философии» сертификации прочности конструкции при таких нагрузках, существенно превышающих расчетные величины, «законно» могла разрушиться любая часть (элемент) самолета, включая топливные баки», — говорится в отчете МАК.

Источник в авиапроме поясняет, что при первом и втором приземлениях шасси отработали штатно — выдержали первый удар и разрушились при втором. «Аварийной посадкой может считаться лишь второе приземление. Третий удар — это не посадка, а падение с высоты 6 метров с перегрузкой 5G. Такой сценарий нормами не предусмотрен и в сертификационные требования не включен», — утверждает он.

Нечеткость документации

В отчете говорится, что одним из сопутствующих факторов, которые привели к катастрофе, была нечеткость эксплуатационной документации «в части особенностей пилотирования на этапе выравнивания и при исправлении отклонений на посадке». Экипаж при посадке неправильно оценил ситуацию при срабатывании прогностической сигнализации сдвига ветра при полете по глиссаде и не ушел на второй круг. После чего попал в микропорыв ветра после начала выравнивания самолета, что повлияло на траекторию движения. «Документация разработчика воздушного судна и авиакомпании позволяет экипажу игнорировать срабатывание указанной сигнализации, если он убедился в «отсутствии угрозы сдвига ветра», но четких критериев отсутствия угрозы документация и руководство по производству полетов (внутренний нормативный документ авиакомпании, — РБК) не содержат», — говорится в отчете.

МАК рекомендует разработчику провести проверку документов для устранения ошибок и неточностей и внести изменения в бюллетени для летного состава. Также рекомендовано повторно оценить риски возможного игнорирования экипажами предупреждения о возможном сдвиге ветра: внести в документы исчерпывающий перечень критериев, подтверждающих возможное наличие сдвига.

Особое мнение «Аэрофлота»

На сайте комитета также опубликованы особые мнения членов комиссии — представителей «Аэрофлота» и Росавиации.

В особом мнении представителя авиакомпании говорится, что разработанные ей программы подготовки пилотов утверждаются Федеральным агентством воздушного транспорта (ФАВТ). Федеральные авиационные правила 399 (приказ Минтранса, регламентирующий разработку и содержание программ подготовки авиационных специалистов) устанавливает только требования к оформлению программ и регламенту их утверждения. Тогда как эффективность программ подготовки пилотов в части знаний и навыков для действий в особой ситуации обеспечивается выполнением рекомендаций разработчика техники. Эти рекомендации прописаны в программах регулярной подготовки и переучивания на тренажере с перечнем элементов, объемами, требованиями к техническим средствам обучения, методики тренировки, отмечает представитель «Аэрофлота».

«Представленная разработчиком техническая документация ничего из вышеперечисленного не содержит и классифицирует режим direct mode (DM, ручное управление) как особый, без описания особенностей пилотирования. В редакции руководства по летной эксплуатации самолета от 01.01.2014 г. в описании режима DM указано: «Изменение характеристик устойчивости и управляемости самолета», но кроме рекомендации «Управлять плавно» других указаний нет. Не описаны риски «не плавного» управления, действия при возникновении раскачки самолета, отсутствует дополнительная информация о поведении судна и последовательности уборки спойлеров и механизации при уходе на второй круг», — говорится в особом мнении представителя «Аэрофлота». Для сравнения приводится выдержка из документов Airbus, в которых есть рекомендации для разработки программ переучивания и регулярной подготовки на тренажере, перечень элементов, объемы, требования к техническим средствам обучения, методика тренировки.

В особом мнении также приведены нарекания к системе управления самолетом в режиме direct mode. Анализ отклонений в этом режиме во время полетов подтвердил, что увеличение нагрузки на пилотов (при переходе из normal mode) приводит к значительным трудностям при пилотировании, которые полностью не решаются даже при регулярной тренировке летного состава. «Никаких рекомендаций от разработчика по изменению методики тренировки в результате совместной работы получено не было», — говорится в особом мнении.

«Аэрофлот» 2 октября 2019 года проводил контрольно-испытательный полет на SSJ100 с летчиками-испытателями, «технику пилотирования которых можно рассматривать как эталонную». По его итогам выявлено «постоянное импульсивное воздействие на боковую ручку управления, что никак нельзя отнести к базовым навыкам пилотирования, закладываемым в процессе первоначального летного обучения на воздушных судах с прямой механической системой управления», — говорится в документе авиакомпании. Разработчик судна в технической документации не предоставил информацию об особенностях пилотирования самолета и об отличиях необходимой техники пилотирования от базовых навыков на самолетах с прямой механической системой управления, подчеркивается там.

Представитель «Аэрофлота» пишет, что для всесторонней оценки способности пилота справиться с «неблагоприятными условиями» из-за увеличения нагрузки разработчик должен предоставить параметрическую информацию о полете летчиков-испытателей при предельном порывистом ветре и управлении в режиме direct mode.

Особое мнение Росавиации

Представитель Росавиации выразил несогласие с выводом комиссии о неэффективности утвержденных (агентством. — РБК) программ подготовки летного состава. «В сложной ситуации не были должным образом продемонстрированы применение процедур и навыки ручного пилотирования. Таким образом, результаты расследования выявили проблемы не в содержании программы подготовки, а в достижении цели развития и оценки компетенции пилота, необходимых для безопасной эксплуатации воздушного судна», — говорится в особом мнении представителя ведомства.

Он также предложил утвердить типовые программы подготовки летного состава самолетов этого типа и внести изменения в Федеральные авиационные правила в части сертификации авиационной техники, организации разработчиков и изготовителей. По его мнению, нужно предусмотреть обязанность держателя сертификата типа воздушного судна разрабатывать и поддерживать в актуальном состоянии минимальные требования к программе подготовки, в том числе «к областям обучения, которым требуется уделять особое внимание».

В сообщении в официальном ТГ-канале ОАК говорится, что комиссия МАК не выявила у самолета конструктивных недостатков, препятствующих его дальнейшей эксплуатации. «Причиной авиационного происшествия, согласно заключению комиссии, стал человеческий фактор. Разработчик принял к исполнению рекомендации комиссии МАК, направленные на безопасную и регулярную эксплуатацию самолетов SSJ-100», — сказано в сообщении разработчика самолета.

В Росавиации отказались от комментариев. РБК направил запрос в «Аэрофлот».