Нескорая и беспомощная

Фото: Сергей Бобылев/ТАСС

Оптимизация здравоохранения не достигает заявленных целей, выяснила Счетная палата. Сокращение врачей снизило доступность медпомощи. В больницах в прошлом году умерло на 18 тыс. больных больше, чем в 2013 году.

​Смертность растет

К концу 2014 года в региональных больницах и поликлиниках России ликвидировано 33 757 коек, говорится в отчете Счетной палаты по итогам проверки исполнения соглашений между Минздравом и регионами по достижению целевых показателей оптимизации сети больниц и поликлиник. На фоне этого сокращения отмечается рост внутрибольничной смертности пациентов в большинстве регионов (61). При этом в 49 регионах число умерших выросло на фоне снижения количества госпитализированных больных.

Представитель Минздрава признает наличие тенденции к росту больничной смертности: если в 2003 году она составляла 1,3%, то в 2014 году — 1,62%. Но, по его словам, «в большей степени низкие значения характеризовали избирательную госпитализацию более легких пациентов и отсутствие возможности помочь при тяжелых случаях». Другие причины — стало больше возможностей для проведения оперативных вмешательств у пациентов с тяжелым течением болезни и в старших возрастных группах, которых несколько лет тому назад считали неоперабельными, и развитие паллиативной помощи.

Основными причинами роста смертности является неправильная организация медицинской помощи, не соглашаются аудиторы. «Подтверждением данного факта является то, что в 2014 году по сравнению с 2013‑м в 14 регионах России отмечен рост числа умерших на дому», — говорится в материалах ведомства. В число этих регионов входят Москва, Московская область, Татарстан, Омская область, Чечня, Дагестан.

Заявление о высоком числе умерших на дому «не вполне корректно», утверждает чиновник Минздрава, приводя в доказательство динамику за большее количество лет: уровень смертности на дому «уверенно снижается» — с 2011 года на 9,1%. В целом уровень смертности «демонстрирует тенденцию к снижению», с 16,4 на 1 тыс. населения в 2003 году до 13,1 в 2014‑м (снижение на 20,1%), отмечает он.

«Скорая» не едет

Сформированный в 2014 году коечный фонд несбалансирован и не соответствует потребностям пациентов, возражают аудиторы. Они обращают внимание на то, что рост смертности, в том числе на дому, сопровождается резким ростом безрезультатных вызовов скорой помощи (с 2,1 млн в 2013 году до 2,25 млн вызовов в 2014‑м) и числа отказов за необоснованностью вызова (с 1,16 млн до 1,43 млн вызовов).

Наибольший прирост отказов отмечен в Москве — их число выросло в полтора раза, с 244,2 до 378,9 вызова. «Что в условиях высокого числа умерших на дому по Москве может свидетельствовать о значительных проблемах в организации скорой медицинской помощи», — говорится в отчете.

Проблемы со «скорой» заметны, и они — прямое следствие реформы здравоохранения, говорит профессор МГМУ им. Сеченова Оксана Александрова. «Скорую» с 2013 года перевели на систему обязательного медицинского страхования, а это договорные отношения. Это как если вы идете в магазин и там можете купить ровно столько продуктов, сколько у вас денег в кармане — за пределами этой суммы купить не можете», — объясняет она.

При этом медики не вправе отказывать в помощи незастрахованным. «Должен быть дополнительный поток денег из регионального бюджета, а их не хватает. В результате идут отказы по «скорой», — говорит Александрова. По ее мнению, перевод «скорой» на ОМС — ошибка: «Скорая должна находиться в бюджете».

Врачей сокращают

Всего по итогам 2014 года численность врачей сократилась на 12,8 тыс. человек, свидетельствуют данные федеральной статистики, которые использовала Счетная палата. Обеспеченность населения врачами в 2014 году снизилась до 39,7 на 10 тыс. населения (с 41 в 2013 году), что ниже показателя, который зафиксирован в госпрограмме «Развитие здравоохранения» — 40,2 на 10 тыс.

Сокращение врачей идет вразрез с существующей потребностью, отмечается в отчете. Сами регионы представляют в Счетную палату данные, по которым в России на конец 2014 года образовался дефицит 55,2 тыс. врачей.

Пример такой ситуации — московская власть. В соглашении региона с Минздравом (есть у РБК) зафиксирован показатель по обеспеченности врачами 29,3 на 10 тыс. населения к 2018 году, что означает необходимость сокращения врачей на 2 тыс. (на начало 2014 года показатель обеспеченности — 32,2). Тем не менее публично власти региона говорят о нехватке кадров и о намерениях решать проблему в 2015 году. В прошлом году в Московскую область удалось привлечь 2 тыс. врачей, сообщил глава Подмосковья Андрей Воробьев 1 апреля.

Обеспеченность врачами выше, чем в других странах, настаивают в Минздраве. По данным ВОЗ, общая обеспеченность работниками здравоохранения в России в 2014 году составила 43,1 на 10 тыс. населения, в США — 24,5, Индии — 7,0, Китае — 14,6. Счетная палата сравнивает российские данные (только по обеспеченности врачами) с другими странами: в Италии обеспеченность 40,9 против 39,7 в России, в Австрии — 48,3.

Больницы ликвидируют

Проработанной системы в сокращениях коек и самих больниц Счетная палата также не обнаружила. На федеральном уровне отсутствует нормативная база, касающаяся территориального планирования и размещения медицинских организаций, каждый регион самостоятельно планирует свою оптимизацию. Всего, по информации регионов, под оптимизацию подпадает 952 медицинские организации, 41 из них предполагается ликвидировать, 911 — сделать филиалами.

В отчете отмечается снижение доступности первичной помощи сельским жителям. По итогам прошлого года закрыто 659 фельдшерско-акушерских пунктов, что не компенсируется открытием 180 отделений общеврачебной практики, отмечают аудиторы.

В Минздраве с этими выводами не согласны, указывая на то, что на более длительном временном промежутке ситуация улучшается: численность врачей в субъектовых и муниципальных медорганизациях с 2011 по 2014 год увеличилась на 22,6 тыс. человек, в сельских медорганизациях — на 7,6 тыс., приводит цифры представитель министерства. По его словам, за этот период число врачей в сельской местности увеличилось на 17%.

Более 11,5 тыс. населенных пунк­тов в России расположено на большом расстоянии (20 км и более) от ближайшей медицинской организации, при этом во многих регионах отсутствуют мобильные медицинские бригады, оказывающие помощь по месту жительства, утверждают аудиторы Счетной палаты. Скорая помощь в некоторых поселениях едет к пациенту час и больше. Ожидание диагностики и консультаций у специалистов растягивается в Пензенской области на 20 дней и более, в Забайкальском крае — на месяц.

Что пошло не так

Проблема может упираться в нехватку денег, считает Александрова. «Не думаю, что большая проблема в неэффективном использовании ресурсов — в регионах просто не хватает денег», — говорит она.

Снижение ассигнований регионов на некоторые мероприятия федеральной программы бесплатной медицинской помощи отмечает и Счетная палата. Так, расходы регионов на закупку медицинского оборудования сократились с 37,7 млрд руб. в 2014 году до 18,62 млрд руб. в 2015 году. Снижаются также расходы на деятельность медицинских организаций и другие расходы, не включенные в страховой тариф на оплату медицинской помощи.

Расходы увеличиваются, не согласны в Минздраве. В 2015 году размер субвенции из бюджета ФФОМС вырос на 20,4% к 2014 году. Также увеличиваются объемы бесплатной помощи по программе госгарантий: подушевые нормативы финансирования базовой программы ОМС выросли на 18,6% в 2015 году по сравнению с прошлым годом, говорит представитель министерства.

Александрова находит ошибки в ходе реформы финансирования здравоохранения. Одна из них — отказ от стандартов, по которым в соответствии с законом должны планировать оплату медицинской помощи. Счетная палата в прошлом году критиковала Минздрав за утверждение только 17% стандартов в прошлом году и требовала продолжить работу. Источник, близкий к Минздраву, говорил РБК, что ведомство больше не планирует их разрабатывать и решило перейти на другой метод оплаты.

«Стандарты нельзя было убирать, — говорит Александрова. — Мы не можем конкретизировать госгарантии без стандартов — поэтому в регионах паника, они не могут контролировать медицинскую помощь в нужном объеме».

Запланированное финансирование здравоохранения с учетом высоких темпов инфляции не позволит сохранить расходы на программу госгарантий бесплатной медицинской помощи на уровне 2014 года в ценах этого года, считает председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи Гузель Улумбекова. Рост затрат на основные расходы больниц и поликлиник будет значительным. Кроме того, из‑за кризиса доходы здравоохранения могут снизиться: страховые взносы формируются за счет отчислений от фонда зарплаты, напоминает эксперт.

Платная альтернатива

Эти данные дают основания полагать, что запланированное снижение коэффициента смертности (до 11,8 на 1 тыс. населения в 2018 году по «дорожной карте» «Изменений в отраслях социальной сферы, направленных на повышение эффективности здравоохранения») не состоится, скептична Улумбекова. В 2014 году коэффициент смертности не снизился и сохранился на уровне 13,1 случая на 1 тыс. населения, что даже выше, чем в 2013 году (13,05), указывает эксперт.

По ее расчетам, нарастание дефицита в финансировании программы госгарантий в 2015‑м и последующие годы может привести к росту смертности до 13,9 случая на 1 тыс. населения в 2018 году. «Это значит, что в абсолютных величинах к 2018 году число дополнительных смертей российских граждан составит как минимум 380 тыс., а в худшем случае — 610 тыс. человек», — говорит она.

Альтернативой для состоятельных граждан могут стать частные клиники. По данным Росстата, объем платных медицинских услуг в 2014 году вырос до 445,2 млрд руб. по сравнению с 358,5 млрд руб. в 2013 году (рост на 24,2%). «На фоне сокращения коечного фонда и числен​ности медицинских работников это может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной», — считают в Счетной палате.