Главный онколог России Каприн — РБК: «Пациентов нельзя положить валетом»

Андрей Каприн (Фото: НМИЦ радиологии Минздрава)

С начала года в России заработал новый порядок оказания онкологической помощи взрослым пациентам. Проект вызвал бурную дискуссию: общественники и юристы, с одной стороны, и разработчики проекта — с другой не смогли прийти к согласию с медицинским сообществом, как именно должен функционировать порядок, в каком регионе лучше всего получать помощь, как обновленный профессиональный стандарт врача-онколога скажется на популярности этой специальности у абитуриентов и др.

РБК собрал вопросы, которые вызывает новый онкопорядок, и попросил ответить на них главного внештатного онколога Минздрава академика Андрея Каприна.

В рамках обновленного порядка предполагается, что маршрутизацию, то есть направление пациента в медучреждение в зависимости от требующейся ему помощи, определяет региональное министерство здравоохранения. При этом, исходя из формулировок приказа, маршрутизация должна проводиться через медучреждения региона независимо от того, требуется пациенту первичная медико-санитарная помощь или специализированная. Кроме того, такие медучреждения должны быть участниками территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания помощи. В документе не сказано, может ли пациент выбрать другое учреждение за пределами региона, которое не участвует в программе.

Правильно оставлять пациента и следующие за ним деньги в регионе, если там есть квалифицированные специалисты, говорит Андрей Каприн. По его оценке, помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается в регионах на довольно высоком уровне. В этом случае нет смысла платить за те же компетенции в исследовательском центре, если регион может оказать помощь такого же уровня самостоятельно, рассуждает он.

Для того чтобы быть уверенными в добросовестности работы региональных онкологических служб, раз в квартал главные внештатные онкологи проводят телеконсультации с представителями региональных онкодиспансеров, на которых разбираются ошибки. Если представитель местного онкодиспансера избегает таких консультаций, для Минздрава это повод обратить на него более пристальное внимание, объясняет алгоритм работы Каприн.

На вопрос, остается ли у пациента и его родственников возможность самостоятельно выбрать учреждение для лечения, он отвечает утвердительно. По уже упомянутому выше федеральному закону пациент может инициировать проведение врачебного консилиума, если он чувствует сомнения в региональном центре или хочет проконсультироваться с лечащим врачом.

Если речь идет о редкой опухоли, то и сам Национальный медицинский исследовательский центр может вызвать пациента на себя, удерживать пациента в месте без компетенций опасно для региона. Регион обязан самостоятельно направить сложного пациента в федеральный центр, по словам Каприна, это направление будет оплачиваться не из средств региона, а напрямую из бюджета ФФОМС.

Право выбора пациентом врача и больницы, в которой он хотел бы получить помощь, гарантируется федеральным законом «Об охране здоровья граждан». По версии экспертов, из-за нового порядка пациенту сложнее будет реализовать это право и выбрать местом лечения федеральный центр вместо регионального учреждения. Другой принцип нового порядка — оставить пациента и деньги, которые выделяются из Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) на его лечение, в регионе, считает член правления благотворительного фонда помощи онкобольным AdVita Елена Грачева. Опасения по поводу территориального прикрепления пациента справедливы, и, по мнению Михаила Ласкова, онколога, главного врача Клиники доктора Ласкова, местные медучреждения не станут нарушать территориальный принцип, в противном случае ФФОМС не заплатит клинике за работу, уверен он.

Одна из причин, почему маршрутизация в регионе получила приоритет в новом порядке, может заключаться в стремлении загрузить местные онкологические учреждения. Выступая на круглом столе, организованном фондом поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», замдиректора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (центр участвовал в разработке нового порядка) Тигран Геворкян пожаловался на то, что часть новообразований, к примеру по профилю «эндокринология», оперируется не в профильных онкологических учреждениях. «По ряду причин, из-за того что больные были неправильно маршрутизированы, приходилось в профильных онкоучреждениях закрывать отделения опухолей головы и шеи», — пояснил он, добавив, что такое отделение было расформировано в Тульской области, потому что больные не были сконцентрированы в онкодиспансере.

Фонд написал московским властям о проблемах с лекарствами от рака

Общество

Вместе с тем некоторые эксперты считают правильным решение привязать онкологического пациента к региону, так как далеко не все злокачественные новообразования требуют лечения в национальных медицинских исследовательских центрах (НМИЦ).

Вторым чувствительным аспектом нового онкопорядка стало ужесточение требований к организации онкологического диспансера и его подразделений. К примеру, в отделении противоопухолевой терапии должно быть от 20 до 50 коек, отделение хирургических методов лечения должно иметь в своем составе от 25 до 50 коек, при этом оно может быть организовано только на базе больницы, в которой есть не менее 70 коек под онкологический профиль.

Если предыдущая версия приказа содержала рекомендации предусмотреть диагностические, лечебные отделения, то в действующем приказе это оформлено как требование к больницам. За время обсуждения приказа в 2021 году медики и эксперты неоднократно выражали опасения, что такие условия сделают невозможной работу онкологов в небольших государственных и частных клиниках, а из системы оказания онкопомощи выпадут узкие специалисты, которые до внедрения порядка могли вести пациентов в том числе с доброкачественными новообразованиями, — офтальмологи, эндокринологи, урологи.

Сообщество пациентов, говоря о завышенности коечных критериев, также усомнилось в том, что до разработки нового порядка был проведен аудит на соответствие онкобольниц в регионах требованиям — Елена Грачева со ссылкой на заключение рабочей группы по «регуляторной гильотине» сообщала, что «в Ростовской области новым критериям соответствует одна больница, в Московской области — три, в Пермском крае — ни одной».

Каприн отвергает эти претензии, объясняя, что подведомственный ему НМИЦ радиологии Минздрава с 2018 года осуществляет выездные мероприятия по курируемым регионам. В ходе них оценивается потребность в койках. Новый порядок проходил длительный этап разработки, к работе привлекались главные эксперты профессионального сообщества, и на этом этапе разработчики «не получили никаких замечаний, в том числе от людей, которые сейчас называют себя экспертами», говорит главный специалист.

Больше всего разработчиков нового порядка не устраивало отсутствие преемственности и непрерывности оказания онкопомощи между небольшими, непрофильными учреждениями. Больной мог задерживаться в больнице из-за того, что диагноз долго устанавливался. «Порой мы даже не знали, что койки были открыты в мелком непрофильном учреждении. Устарели стандарты оснащения — в некоторых больницах не было компьютерных томографов, больницы договаривались с другими больницами об исследованиях. В этой ситуации врачи-онкологи зависели от времени, которое было удобно другой больнице, так еще и пациент ехал через полгорода, а иногда вообще в другой город», — говорит Каприн.

Разработчики видят прямую зависимость между компетенцией онколога и количеством коек. С их точки зрения, небольшое количество койко-мест, во-первых, не позволит разместить существенное количество пациентов, количество операций, которые врач сможет проводить, снизится, и он будет терять квалификацию: «Пациент не должен попадать к врачу в отделение на пять коек с риском получить осложнение. Почему это должны быть наши близкие?»

Во-вторых, ограниченность коечного фонда не позволит иметь в штате специалистов нескольких профилей. Но нагрузка на койку не может быть и превышена — пациентов нельзя положить валетом, подчеркивает Каприн.

В онкодиспансерах и больницах все хорошо как с койками, так и со штатом, замечает Каприн. Вопросы возникают у больниц, которым были отданы некоторые объемы по онкологии: «Мы не против, но принципы онкологических отделений хирургических методов лечения должны неукоснительно соблюдаться». Если больница по новым правилам не сможет оказывать помощь онкопациентам, сильные врачи всегда востребованы в диспансерах, крупных клиниках, в том числе частных, которые будут иметь право оказывать такую помощь, говорит он.

Тактика лечения пациента как в прошлом приказе, так и в нынешнем определяется консилиумом врачей. Однако в нынешней версии приказа появилось существенное отличие: консилиум, определяющий тактику лечения, должен проводиться в медорганизации, в составе которой есть подразделения:

• хирургических методов лечения злокачественных новообразований,
• противоопухолевой лекарственной терапии,
• радиотерапии,
• при опухолях нервной системы в консилиуме должен участвовать врач-нейрохирург.

Юристы компании «Факультет медицинского права» в своем анализе указывали, что теперь тактику лечения возможно будет определить только в крупной онкоклинике, а небольшие организации и частные клиники без необходимых отделений будут исключены из процесса оказания онкопомощи. Кроме того, полные консилиумы должны собираться еще и по доброкачественным новообразованиям, что может привести к избыточной нагрузке на врачей, «которые и без того работают на пределе возможностей», предупреждал завотделением опухолей головы и шеи в клиническом госпитале Лапино сети «Мать и дитя».

Каприн подтверждает — больные должны попадать только в ту организацию, в которой есть все описанные отделения. Если для консилиума требуются узкие специалисты, например эндокринологи, офтальмологи, они могут быть привлечены с помощью телемедицины. Больницы, которые не соответствуют новому порядку, должны будут перенаправить пациента в онкодиспансер или другую больницу, которая ему соответствует. Или приводить в соответствие коечный фонд и обеспечить учреждение квалифицированными врачами.

Врач должен знать клинические рекомендации, уметь работать на современных препаратах. Если для консилиума пригласили радиотерапевта «на пенсии» и он согласился ради приработка, но за современными требованиями не следит, то консилиум будет очень слабым. Неверно подобранная тактика лечения — это прямая угроза жизни пациента, говорит Каприн.

Главный онколог Минздрава назвал схожими цифры смертности от COVID и рака

Общество

Консилиумы должны собираться также, если пациенту требуется поменять метод лечения. Отвечая на претензию о загруженности врачей, Каприн говорит, что его коллеги-онкологи готовы работать в три, четыре смены, вплоть до круглосуточного режима. Упор на консилиумы в новых правилах сделан из-за хаоса, когда пациенты отправляли свои данные в частные организации, оплачивали их анализ, а результаты вводили их в панику. Начало лечения затягивается, происходит полный раздрай и еще трата денег. Консилиум должен быть не только экспертным, но и бесплатным.

Если в результате консилиума у кого-то из врачей возникает мнение, отличное от других, оно фиксируется в протоколе, но право принимать рекомендации консилиума — за лечащим врачом.

С этого года изменения произойдут не только в порядке онкопомощи, но и в стандарте подготовки врачей-онкологов — хирургов и химиотерапевтов. Для обеих специальностей появилось дополнительное требование работы в стационарных условиях по специальностям «общая врачебная практика (семейная медицина)», «акушерство и гинекология», «офтальмология» и другие. Врачебное сообщество подвергло критике стандарт, предположив, что практической работе врача-онколога будет предшествовать обязательная отработка в стационаре по другим профилям. Это увеличивает путь абитуриента с восьми лет (высшее образование плюс ординатура) до 13 лет (высшее образование плюс ординатура плюс пять лет работы по другой специальности).

Требования работы в стационаре по неонкологическим специальностям после окончания ординатуры по онкологии не предъявляются, человек сразу может идти работать врачом в стационар или в первичный прием, разъясняет Каприн. Соответствующий пятилетний стаж потребуется тем врачам, которые окончили обучение по специальностям «офтальмология», «общая врачебная практика» и т.д. и захотели стать онкологами, кроме этого им потребуется пройти профессиональную переподготовку.

«Медицинская специальность требует длительного обучения — это судьба врача. Лучше квалифицированные онкологи с общей врачебной подготовкой, чем тот, который занимается единственной родинкой. Нас иностранцы тоже к этому подтолкнули: в Германии резидентура — не меньше пяти лет. После этого идет распределение по стране, где чувствуется дефицит. Врач из Берлина может уехать на север страны, к примеру», — отмечает Каприн.

В январе Минздрав обновил список противопоказаний к вакцинации от коронавируса, в них говорится в том числе о нежелательном применении вакцин «ЭпиВакКорона» и «ЭпиВакКорона-Н» и «КовиВак». Это объясняется тем, что в самих инструкциях к этим вакцинам указаны злокачественные новообразования в качестве противопоказаний, объясняет Каприн.

Онколог Минздрава опроверг связь COVID-19 с раком легких

Общество

«В России достаточно вакцины «Спутник V», которая хорошо себя показала для онкобольных, мы не увидели серьезных побочных эффектов. Если пациенту с онкологией прямо сейчас нельзя делать прививку, то надо обязательно ее сделать в те сроки, когда это возможно, посоветовавшись со своим врачом. Бояться прививаться точно не стоит», — говорит Каприн.

Как ранее сообщал глава Минздрава Михаил Мурашко, за период пандемии показатели смертности от злокачественных новообразований снизились на 6% по сравнению с допандемийным периодом. Каприн в целом оценивает работу онкологической службы во время пандемии положительно, тем не менее сворачивание программ диспансеризации из-за ограничительных мер в регионах может сказаться через несколько лет на увеличении числа запущенных стадий новообразований.

С 2017 года происходило расширение скрининговых программ и диспансеризации, также увеличивалась доля выявленных случаев злокачественных опухолей, говорит Каприн. Но пандемия и связанная с ней приостановка скрининга негативно сказались на раннем выявлении. В 2021 году этот показатель начал свой рост к доковидным значениям, но очевидно, что нас ждет ситуация роста показателей запущенности и летальности за счет случаев, не диагностированных на протяжении 2020 года.