Лечить меньше или лечить хуже: два сценария для российской медицины
Денег все меньше
Сфера здравоохранения — фронт фантастической революционной активности. Уже очень скоро в отдельных странах станет возможным восстановить утраченные функции с помощью стволовых клеток или биопротезов, повысить мозговую продуктивность с помощью нейрокогнитивных технологий, вылечить ранее неизлечимые заболевания вмешательством в синтез белка, да и вообще — остановить процесс старения методами геномной инженерии. Мы обо всех этих чудесах читаем и слышим постоянно. Но сталкиваясь с нашей системой здравоохранения, мы остро ощущаем разницу между «там» и «здесь». По некоторым оценкам, россияне в предкризисные годы тратили на лечение за границей до $1 млрд в год.
Только за последние несколько лет российские власти потратили на здравоохранение и его модернизацию около 1 трлн руб.; общий объем расходов отрасли был сравним с расходами России на оборону. Сейчас ввиду экономического кризиса рост расходов на здравоохранение, скорее всего, остановится. Конечно, и это лучше, чем кардинальное сокращение расходов. Но что дальше?
Если в ближайшее время государство не займется повышением структурной эффективности здравоохранения, на объемах потребления медицинской помощи придется экономить. Если учесть в расчетах и майские указы (которые, возможно, будут скорректированы, но не принципиально), то общая перспектива финансирования медицины станет весьма плачевной. Финансирование из федерального бюджета останется в ближайшие годы на прежнем уровне. Доля зарплат врачей-бюджетников при этом с 2017 года съест почти все деньги системы ОМС, которая формируется за счет отчислений работающих лиц. К слову, с учетом демографических прогнозов уповать на этот источник особенно не стоит.
Остальные расходы — скорая помощь, лекарства, содержание и обслуживание медучреждений — лягут на региональные бюджеты, чьи затраты на здравоохранение для этого должны будут вырасти вдвое, хотя непонятно, за счет чего. Поэтому мы, скорее всего, будем наблюдать активное сокращение медицинского персонала и инфраструктуры на местах. Это самое простое решение в текущих условиях.
При этом никаких кардинальных мер по реструктуризации и оптимизации расходов публично не обсуждается. Любая даже точечная перестройка сразу потребует значительных изменений и в других областях системы здравоохранения, но к решительной смене парадигмы сейчас, к сожалению, не готовы ни власть, ни общество. У нас, например, не рассматривается модель частичного или полного возмещения стоимости лекарств, купленных при лечении, хотя потери в сегменте закупки лекарств в рамках существующей системы огромны. Не обсуждается и введение системы домашнего наблюдения, которая позволяла бы меньше лежать в стационаре, что заведомо дорого, и получать больше помощи на дому за счет института медицинских сестер.
Возвращение в девяностые
Скорее всего, власти предпочтут действовать по привычным сценариям: усиливать организационные и бюрократические барьеры, вроде необходимых дополнительных подписей и направлений врача, чтобы максимально снизить потребление медицинской помощи. Это, в свою очередь, будет чревато усилением бытовой коррупции, ростом уровня самолечения, и сейчас крайне высокого, а также обращений к знахарям и псевдолекарям. Все это сыграет отрицательную роль для трудоспособных, но не слишком обеспеченных россиян. Для них медицинская помощь будет наименее доступна, поскольку лекарственных льгот для них не предусматривается, а частная система будет не по карману.
В этом сценарии стоит ожидать, что страховые компании начнут еще больше придираться к врачам, зарабатывая на штрафах и недоплатах учреждениям, а не от привлечения новых клиентов. Сейчас, например, в случае нарушений при оказании медицинских услуг страховщики штрафуют медучреждения, официально «вынимая» из штрафа 30%. В рамках такой «откатной» модели никто не заинтересован в изменениях: страховым компаниям выгодно поддерживать некачественные медучреждения, а последним — отдавать фиксированную таксу и не перестраиваться.
Вслед за страховыми компаниями в медучреждения придут и другие контролеры, которые все вместе будут пытаться заставить врачей работать «больше и лучше». Именно врачи и будут назначены виновниками низкой доступности и качества помощи. Вряд ли такая мотивация будет способствовать повышению внимания врача к пациенту. В итоге доступность помощи и ее качество будут еще сильнее падать. Это замкнутый круг, ловушка неэффективного управления.
В результате система здравоохранения может вернуться к тем результатам, с которых начинали в лихие девяностые. Модель организации здравоохранения не изменилась с того времени, хотя тратить на нее стали в 5 раз больше, чем в 1995 году. Но сейчас уже не будет возможности заливать зоны неэффективности деньгами.
Западный путь
Возможен другой сценарий — близкий к тому, что происходит в большинстве европейских стран. В этом сценарии чиновники перестают обещать полную помощь всем и везде за счет государственного бюджета, а честно определяются с приоритетами социальной политики и объемами бесплатной помощи. Здесь есть варианты.
Например, в Италии первичная помощь платная, кроме специалиста общей помощи, стационарное лечение — за счет пациента. Во Франции, по общему правилу, пациенты платят 20% от стоимости медицинской помощи, но можно застраховаться — и платить меньше. В Германии получающие высокую зарплату в госпрограмме не участвуют, а переходят в частную систему обслуживания. В Швеции практикуется накопительная система: если затраты на лечение превысили какой-то порог, дальнейшее лечение предоставляется бесплатно. В Японии объем бесплатной помощи зависит от профессиональной группы, к которой принадлежит пациент. В США разрабатываются более дифференцированные пакеты медицинской помощи, с определенными границами использования бесплатных государственных услуг.
В кризисной ситуации главное — формирование приоритетов. Если, например, мы понимаем, что в условиях демографического спада основной проблемой станет нехватка трудоспособного населения, то стоит сосредоточиться именно на этой проблеме. У каждого возраста разные риски: работающие люди болеют реже, но у них риск заключается в перерастании заболеваний в хронические, у пожилых же это риск обострения хронического заболевания. Фокусировка на каждом из этих контингентов требует своей управленческой стратегии.
Как это может выглядеть на практике? Сейчас наша система здравоохранения отслеживает процесс — количество коек, оборот документов, соблюдение нормативов. А должна быть нацелена на результат — снижение риска заболеваний у конкретных возрастов, например трудоспособного населения. Тогда те, кто еще или уже не участвуют в экономическом процессе, остаются в системе социального обеспечения и получают бесплатную, но стандартизированную помощь. Ее основа — управление неинфекционными заболеваниями. Лечить хроническое заболевание можно и дома, это вообще-то и есть медсестринская работа, и это объективно дешевле. Необходима и коррекция льготного лекарственного обеспечения. Важно, чтобы это были не только дешевые, но и максимально эффективные препараты.
В качестве эксперимента возможно введение системы на основе персонифицированных ваучеров. К примеру, каждому выделяется по 1000 единиц, которые можно потратить на бесплатное лечение. Стационарное пребывание в такой системе будет стоить, например, 600 единиц. Тогда люди будут вынуждены беречь свое здоровье, чтобы не пришлось тратить деньги за пределами ваучера. Организовать такое «дестимулирование» непросто, но оно очень хорошо дисциплинирует.
Для работающих граждан выгоднее выстроить модель, при которой происходят регулярные отчисления в систему ОМС, но за тобой в обязательном порядке следят, чтобы купировать возникновение болезней. Тут должен работать личный интерес: хочешь сохранить работу и получать бесплатно лекарства — приходи вовремя на диспансеризацию. Не сделал вовремя — делай за свой счет. Во многих странах женщины боятся пропустить check up по раку молочной железы, потому что тогда его придется платить из своего кармана.
Кроме того, если вкладываться в улучшение условий труда, это позволит снизить страховые риски. Страховым компаниям должно быть выгодно делать так, чтобы люди не болели.
Сколько это стоит
Создание подобной новой системы здравоохранения потребует заметных вложений на начальном этапе. Но это инвестиции, от которых выиграет общество в целом. Например, по нашим расчетам, 1 руб. вложений в технологии раннего выявления нарушений опорно-двигательного аппарата дает до 5 руб. выхода, но в других сферах. Растет производительность труда, снижаются затраты на обслуживание медучреждений, и растет экономический потенциал общества. Выявление подобных нарушений у пенсионеров повышает их качество жизни, хотя и не монетизируется так прямо. Организация системы лекарственного возмещения могла бы обойтись в 200 млрд руб., но в итоге экономия от нее составит 600–700 млрд в течение трех лет.
Значительно ускорить повышение качества здравоохранения можно также, если помогать врачам при переходе в частный сектор. Тут могла бы сработать сервисная модель, когда частнопрактикующие врачи платят только за аренду оборудования, нет необходимости его закупать. Можно просчитать, сколько потребуется на субсидирование тех, кто пойдет в частную практику.
Все эти меры могут послужить основой для построения более эффективной и современной системы и станут ответами на вызовы, с которыми нам предстоит иметь дело. Возможны ли такие изменения в кризис? Да только в кризис это и возможно, когда мы вынуждены расставлять приоритеты. И эти решения нужно принимать срочно, иначе альтернативы первому сценарию просто не появится.
