Obamacare без рецепта: почему Трамп не может отменить реформу Обамы

В ходе избирательной кампании нынешний президент США много раз заявлял, что добьется отмены Obamacare. Но спустя полгода после инаугурации одно из ключевых предвыборных обещаний остается невыполненным.

Состояние законопроекта об отмене главной реформы времен Обамы печально: еще 4 мая палата представителей приняла его первую версию, затем сенат должен был принять свой вариант, но 18 июля лидер республиканского большинства Митч Макконнелл признал, что не может обеспечить прохождение билля, внесенного уже в третьем варианте. Проект погубили противоречия между консервативными и умеренными республиканцами: первые хотели полностью избавиться от Obamacare и даже сократить расходы по Medicaid (программа страхования малоимущих) до уровня ниже дореформенного, вторые выступали с более гибким вариантом, предполагающим даже некоторое увеличение субсидий для приобретающих страховки граждан.

Контрреформа привязана к процессу принятия бюджета на 2018 финансовый год, который начнется 1 октября. В августе конгресс обычно уходит на летние каникулы, но Макконнелл собирается их существенно сократить, чтобы попытаться рассмотреть неотложные проекты, среди которых, например, повышение потолка государственного долга, принятие бюджета. У республиканцев просто не остается времени на выработку единого подхода к реформированию здравоохранения, хотя 19 июля Трамп собрал в Белом доме сенаторов-республиканцев и призвал их договориться. При этом сам президент в начале мая, когда за закон проголосовала палата представителей, сначала устроил праздничный прием в саду Белого дома, а уже через несколько недель назвал законопроект «подлым».

Зашли в тупик

Республиканцы контролируют все ветви власти — Белый дом, Капитолий и Верховный суд (после назначения правого судьи Нила Горсача соотношение консерваторов и либералов там составляет пять к четырем). Однако одобренная в 2010 году реформа здравоохранения успела прочно войти в ткань американского общества, как в свое время социальное страхование Рузвельта или программы Medicare и Medicaid, принятые при президенте Линдоне Джонсоне. После того как миллионы американцев получили страховку, которой у них раньше не было, откат назад стал политически невозможным. Да и демократам удалось показать, что предлагаемая контрреформа, по сути, улучшает положение состоятельных американцев за счет обездоленных.

Республиканцы хотели, во-первых, резко сократить государственную финансовую помощь гражданам на покупку полисов у частных страховых компаний, во-вторых, фактически ликвидировать регуляторные требования к страховым компаниям по набору обязательных медицинских услуг, в-третьих, существенно сократить финансирование Medicaid. В результате, по оценке бюджетного управления конгресса, более 20 млн американцев лишились бы доступа к здравоохранению. При этом одновременно предлагалось сократить налоги на обеспеченных американцев.

Четыре «не»

Итак, Трамп не осознал фундаментальных сдвигов в американском общественном сознании и здравоохранении. Даже в графствах, где он получил большинство на президентских выборах, лишь 12% опрошенных поддержали республиканскую реформу здравоохранения.

Но это еще не все. Если Обама в течение почти полутора лет беспрестанно выступал с речами по всей стране, продвигая свою реформу, то Трамп почти не занимался рекламой законопроекта. Впрочем, учитывая что Обама на шестом месяце президентства имел рейтинг в 59%, тогда как Трамп — 38%, очевидно, что турне не дало бы результата.

Трамп не обеспечил публичность разработки республиканской реформы. Осенью 2009 года Obamacare месяц рассматривался в комитетах палаты представителей, было обсуждено 160 поправок от республиканцев. В 2010 году сенатские комитеты по здравоохранению и по финансам потратили 21 день на работу над текстом, состоялись голосования по 130 поправкам, только в сенате прошло 44 слушания по законопроекту. А на этот раз комитеты палаты представителей рассмотрели текст Trumpcare за 48 часов без голосований по поправкам, да и в сенате предполагалось потратить лишь 20 часов на дебаты по биллю. Вряд ли в таких условиях можно учесть позиции различных заинтересованных групп.

Трамп даже не пытался заручиться поддержкой ключевых игроков в системе здравоохранения, которое представляет собой самый крупный сектор экономики (более 17% ВВП в 2015 году).

Важную роль в провале республиканской реформы сыграла позиция губернаторов. Даже губернаторы-республиканцы, в частности, Джон Кейсик из Огайо, были против из-за предлагаемых сокращений Medicaid. Дело в том, что эта программа финансируется на паритетных началах федеральным центром и штатами, сокращение вливаний из Вашингтона означало бы, что властям штата пришлось бы увеличить расходы.

Что дальше?

Комментируя провал республиканской реформы здравоохранения в конгрессе, Трамп 17 июля заявил: «...мы позволим Obamacare развалиться». И такая возможность у него есть. Наиболее узким местом реформы Обамы является индивидуальный рынок медицинского страхования. 18 штатов создали свои регулируемые рынки медицинского страхования, в остальных же действует рынок, регулируемый Министерством здравоохранения и социальной защиты США. В рамках этих рынков физические лица могут купить полисы, получив субсидию от государства. Чтобы сделать продажу полисов выгодной страховым компаниям, администрация Обамы начала выплату дополнительных субсидий страховщикам, не упомянутых в законе. Еще до президентских выборов республиканцы стали добиваться отмены этих субсидий в суде. Теперь Трамп может просто дать указание генеральному прокурору Джеффу Сешнсу отказаться от защиты позиции прошлой администрации. В Белом доме говорят, что в августе страховые компании могут не получить ожидаемые выплаты, что уже негативно сказывается на настроениях участников рынка.

Ликвидация выплат заставит многие компании прекратить продажу полисов, по крайней мере, в некоторых штатах. Важно отметить, что не существует универсальных полисов, продаваемых по всей стране, они отличаются не только от штата к штату, но и от графства к графству. Регулируемые государством рынки медицинского страхования функционируют с разной степенью успешности по стране, образчиком считается Калифорния, где на рынке присутствуют 11 страховых компаний, в маленьких же штатах с узким рынком страховщики уже покидают индивидуальный рынок медицинского страхования. Упразднение субсидий приведет к тому, что в сельской местности люди будут иметь право купить полис, но некому будет его продать. Без формальной отмены Obamacare начнется ее фактическое сокращение.